Пологовий травматизм матері
Лекція для студентів V курсу медичного факультету
Проф. Медведєв М.В., завідувач кафедри акушерства і гінекології
Дніпровський державний медичний університет
Вступ та актуальність проблеми
Що таке пологовий травматизм?
Сукупність ушкоджень м'яких тканин родових шляхів та кісткового тазу, що виникають під час пологів. Незважаючи на прогрес акушерства, проблема залишається надзвичайно актуальною в структурі материнської захворюваності та смертності.
Епідеміологія
40–85% вагінальних пологів — розриви промежини
6–15% — розриви шийки матки
0,015–0,1% — розриви матки (1 на 1500–8000 пологів)
1 на 3000 — акушерські нориці у розвинених країнах

Пологовий травматизм — провідна причина акушерських кровотеч, пролапсу геніталій, нетримання сечі та калу, диспареунії та інфекційних ускладнень. Сучасний підхід базується на настановах RCOG, ACOG, FIGO та протоколах МОЗ України.
Класифікація пологового травматизму
Класифікація за анатомічним принципом відповідно до рубрик МКХ-10 (О70–О71).
Етіологія та фактори ризику
Материнські фактори
  • Анатомічно вузький таз
  • Рубцеві зміни шийки та промежини
  • Ригідність тканин (вік >30 р.)
  • Варикоз вульви та піхви
  • Рубець на матці (КР, міомектомія)
Плодові фактори
  • Великий плід (>4000 г), макросомія (>4500 г)
  • Переношена вагітність
  • Неправильні передлежання та вставляння
  • Тазові передлежання
  • Гідроцефалія плода
Фактори пологів
  • Стрімкі та швидкі пологи
  • Дискоординована пологова діяльність
  • Гіперстимуляція окситоцином
  • Передчасні потуги при неповному розкритті
Ятрогенні фактори
  • Невчасна або неадекватна епізіотомія
  • Неправильна техніка захисту промежини
  • Вакуум-екстракція, акушерські щипці
  • Прийом Крістеллера — заборонений!
Розриви промежини
Найбільш поширений вид родового травматизму. Розрізняють спонтанні та насильницькі розриви (пов'язані з оперативними пологами).
1
І ступінь
Пошкодження шкіри промежини та слизової піхви без залучення м'язів.
2
ІІ ступінь
Пошкодження шкіри, слизової та м'язів промежини без залучення анального сфінктера.
3
ІІІ ступінь
Залучення анального сфінктерного комплексу: IIIa (<50% EAS), IIIb (>50% EAS), IIIc (EAS + IAS).
4
IV ступінь
Залучення анального сфінктерного комплексу та слизової прямої кишки.

Ректальне дослідження після пологів — міжнародний стандарт RCOG. Дозволяє виявити «occult» розриви сфінктера, які пропускаються у 20–35% випадків без цілеспрямованого огляду.
Хірургічне лікування
Розриви І–ІІ ступеня: пошарове відновлення з використанням Vicryl Rapide. Розриви ІІІ–IV ступеня — лише в операційній досвідченим хірургом під регіонарною/загальною анестезією. Техніки "end-to-end" та "overlap" рівноцінні за даними Cochrane.
Епізіотомія: сучасний погляд
Рутинна епізіотомія відкинута доказовою медициною (Cochrane, Jiang et al., 2017). Перевага медіо-латеральної (кут 60°) над серединною доведена. Показання: загроза розриву III–IV ст., оперативні пологи, дистрес плода, тазові передлежання.
Гематоми зовнішніх статевих органів та піхви
Гематоми утворюються внаслідок розриву судин при цілих покривних тканинах. За локалізацією: гематоми вульви, піхви, паравагінальні та субперитонеальні (найбільш небезпечні).
Клінічна картина
  • Біль, відчуття розпирання
  • Пухлиноподібне утворення синюшно-багряного кольору
  • При великих гематомах — тахікардія, гіпотензія, блідість
Тактика лікування
Малі гематоми (до 5 см)
Консервативно: холод, гемостатики, спостереження.
Великі або зростаючі
Хірургічно: розкриття, видалення згустків, перев'язування судини, дренування, антибіотикотерапія.
Розриви шийки матки
Виникають у 6–15% пологів, частіше у першороділь. Класифікація за М.А. Колосом: І ступінь — до 2 см; ІІ ступінь — понад 2 см, не доходить до склепіння; ІІІ ступінь — доходить або переходить на склепіння (фактично нижній сегмент матки).
Діагностика
Огляд шийки матки в дзеркалах рекомендований при кровотечі, оперативних вагінальних пологах, стрімких пологах, великих плодах, підозрі на травму родових шляхів або інших факторах ризику.
Хірургічне лікування
Ушивання виконується відразу після виявлення. Перший шов — на 0,5–1 см вище верхнього кута розриву. При розривах ІІІ ступеня — обов'язкова ревізія матки рукою для виключення розриву нижнього сегмента, при підозрі — лапаротомія.
Ускладнення нерозпізнаних розривів
  • Кровотеча, параметрит
  • Ектропіон, хронічний цервіцит
  • Шийково-перешийкова недостатність при наступних вагітностях
Розрив матки — найгрізніше ускладнення
3–5%
Материнська смертність
50–75%
Перинатальна смертність
Класифікація (за Л.С. Персіаніновим)
За часом: під час вагітності / під час пологів
За патогенезом: спонтанний (механічний, гістопатичний) / насильницький
За перебігом: загроза / розрив, що почався / розрив, що відбувся
За характером: тріщина / неповний / повний розрив
Сучасний патогенез
Класична теорія Бандля (механічна) — менш ніж 10% сучасних розривів. Провідна — теорія Вербова (гістопатична): більшість розривів матки сьогодні відбуваються по рубцю після кесаревого розтину. КТГ-моніторинг при TOLAC — найбільш ранній і чутливий маркер розриву.

Класична картина Бандля при розриві по рубцю ВІДСУТНЯ! Перебіг часто стертий: біль у ділянці рубця між переймами, ознаки гіпоксії плода як перший симптом, нестабільність гемодинаміки. Патологічні зміни КТГ — провідний маркер!
При загрозі розриву — негайний кесарів розтин. При розриві, що відбувся — негайна лапаротомія паралельно з протишоковою терапією. Обсяг операції: органозберігаюча тактика або гістеректомія залежно від характеру ушкодження.
Виворіт матки
1 на 2000–6000 пологів
Потенційно фатальне ускладнення
Класифікація та етіологія
За ступенем: неповний (дно занурюється в порожнину), повний (матка виходить за зів), повний з виходом за вульву.
За часом: гострий, підгострий (до 4 тижнів), хронічний.
Причини: груба тяга за пуповину при нерозкріпленій плаценті, атонія матки, вкорочення пуповини, прирощення плаценти у дні матки.
Клініка та тактика
Раптовий гострий біль, больовий шок, кровотеча, відсутність матки при пальпації над лоном, у піхві — м'якотканинна пухлина (вивернута матка).
Лікування: негайне ручне вправлення (метод Джонсона) під загальним наркозом після релаксації токолітиками. При невдачі — лапаротомія (операція Хантінгтона або Хаултейна).
Ушкодження кісткового таза
Розходження лонного зчленування до 6 мм — норма вагітності. Патологічне розходження понад 10 мм та розрив симфізу (понад 20 мм) виникає при стрімких пологах з великим плодом, клінічно вузькому тазі, симфізіопатії.
Клініка та діагностика
  • Різкий біль у ділянці лона при русі
  • Симптом «прилипшої п'яти»
  • «Качина» хода, набряк, болісність при пальпації
  • Рентгенографія, УЗД симфізу, МРТ
Тактика
Розходження
Консервативно: ліжковий режим у положенні «гамака», тазовий пояс, знеболення, препарати кальцію.
Розрив (діастаз >4 см)
Хірургічно: металоостеосинтез, апарати зовнішньої фіксації у спеціалізованому травматологічному закладі.
Акушерські нориці
2–3M
Жінок у світі
з нелікованими норицями (за оцінками ВООЗ)
3–6
Місяців
оптимальний термін до хірургічного лікування
Етіологія та класифікація
Виникають внаслідок ішемії та некрозу тканин при тривалому стисненні передлеглою частиною плода (obstructed labor). Класифікація: сечостатеві (пухирно-вагінальні — найчастіші, сечовідно-вагінальні, уретро-вагінальні), кишково-статеві (прямокишково-вагінальні), комбіновані.
Клініка та лікування
Постійне нетримання сечі/калу через піхву, мацерація шкіри, висхідна інфекція, психоемоційні розлади, соціальна стигматизація.
Хірургічне лікування у спеціалізованих центрах (вагінальний, абдомінальний або комбінований доступ). Профілактика — основний шлях боротьби: своєчасне розпізнавання затяжних пологів, обмеження тривалості другого періоду, своєчасний кесарів розтин.
Профілактика пологового травматизму
Профілактика — багатокомпонентний процес: виявлення груп ризику, лікування вагінальних інфекцій, фізіопсихопрофілактична підготовка, ведення пологів за партограмою, обмежене застосування рутинних втручань, обов'язковий огляд родових шляхів та ректальне дослідження кожної роділлі, якісна хірургічна корекція виявлених ушкоджень.
Сучасні тенденції та дискусійні питання
Нові підходи
Концепція "hands-on vs hands-off" — значущих відмінностей не виявлено; зростає роль контрольованого виведення голівки
"Perineal bundles" (теплі компреси, контрольоване дихання, перінеальний масаж, двохручна підтримка) — зниження розривів III–IV ст. з 4% до 1% (фінські та норвезькі дослідження)
3D/4D УЗД у діагностиці occult ушкоджень сфінктера
Дискусійні питання
  • TOLAC після двох і більше кесарських розтинів
  • Безпечність вагінальних пологів після міомектомії
  • Оптимальна тактика при дистоції плечиків (HELPERR алгоритм)
  • Генетичні маркери схильності до травматизму
  • Біомеханічне моделювання пологів, нові шовні матеріали
Ключові висновки для практики
Профілактика > лікування
Профілактика ефективніша за будь-яке лікування пологового травматизму.
Огляд — обов'язковий стандарт
Рутинний огляд родових шляхів та ректальне дослідження у кожної роділлі для виявлення occult розривів.
КТГ рятує життя
Своєчасна діагностика розриву матки по рубцю — КТГ є провідним маркером при TOLAC.
Якість первинного відновлення
Визначає віддалені наслідки. Рутинні втручання (епізіотомія, прийом Крістеллера) не мають місця у сучасному акушерстві.
Пологовий травматизм значною мірою визначає якість акушерської допомоги. Знання, профілактика та своєчасна діагностика — основа безпечного материнства.
Рекомендована література
Міжнародні настанови
  • RCOG Green-top Guideline No. 29 "The Management of Third- and Fourth-Degree Perineal Tears" (2015)
  • RCOG Green-top Guideline No. 45 "Birth After Previous Caesarean Birth"
  • ACOG Practice Bulletin No. 198 "Prevention and Management of Obstetric Lacerations at Vaginal Delivery" (2018)
  • WHO Recommendations: Intrapartum care for a positive childbirth experience (2018)
Підручники та бази даних
  • Williams Obstetrics, 26th ed. — Cunningham F.G. et al., 2022
  • Cochrane Database of Systematic Reviews — огляди з епізіотомії та техніки відновлення промежини
  • Венцківський Б.М., Запорожан В.М. Акушерство (національний підручник) — 2022
  • Накази МОЗ України з акушерства (актуальні редакції)

Лекційний матеріал підготовлено відповідно до чинних міжнародних настанов та національних протоколів МОЗ України. Для поглибленого вивчення рекомендується опрацювання першоджерел.
Глосарій термінів та скорочень
Для кращого розуміння та засвоєння матеріалу, нижче наведено ключові терміни та скорочення, що використовуються в лекції, з їхніми короткими визначеннями.